Nội soi ổ bụng là gì? Các bài nghiên cứu khoa học liên quan

Giới thiệu

Nội soi ổ bụng (laparoscopy) là một phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn, được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ổ bụng. Thay vì mở một vết rạch lớn như mổ truyền thống, bác sĩ chỉ cần tạo 3–5 vết rạch nhỏ (5–12 mm) trên thành bụng để đưa trocar, ống nội soi và dụng cụ chuyên biệt vào bên trong. Hình ảnh nội soi được truyền trực tiếp lên màn hình HD, giúp phẫu thuật viên quan sát rõ cấu trúc tạng mạch và can thiệp chính xác.

Kỹ thuật này giảm thiểu tối đa tổn thương da – cơ, giúp giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện và nhanh phục hồi. Các chỉ định chính bao gồm cắt túi mật, cắt ruột thừa, xử lý thoát vị bẹn, phẫu thuật ung thư giai đoạn sớm và vô sinh cơ học. Vì ưu điểm ít đau, nhanh trở lại sinh hoạt bình thường, nội soi ổ bụng được xem là tiêu chuẩn vàng trong nhiều phẫu thuật hiện đại.

Giải phẫu và sinh lý liên quan

Ổ bụng giới hạn bởi cơ hoành phía trên, xương chậu và cơ thành bụng phía dưới, chứa các tạng rỗng và đặc: dạ dày, ruột non, đại tràng, gan, mật, tụy, lách, tử cung và phần phụ. Khoang phúc mạc là không gian ảo giữa lá thành và lá tạng, bình thường chứa một lượng dịch rất nhỏ.

Để tạo khoảng làm việc, khí CO₂ được bơm vào khoang phúc mạc (pneumoperitoneum) duy trì áp lực thường quy 10–15 mmHg. Áp lực này đủ để tách lá thành khỏi lá tạng, đồng thời tránh biến chứng huyết động và rối loạn trao đổi khí $P_{kPa} = P_{mmHg} \times 0.1333$. Quá áp lực có thể làm giảm trở kháng mạch phổi và tăng áp lực nội sọ.

Các yếu tố sinh lý cần lưu ý:

• Huyết động: pneumoperitoneum có thể giảm thể tích tĩnh mạch về tim, gây tụt huyết áp.
• Hô hấp: cơ hoành bị đẩy lên, giảm dung tích sống (VC) và thể tích cuối thở ra (ERV).
• Chuyển hóa CO₂: hấp thu CO₂ qua phúc mạc có thể dẫn tới tăng PaCO₂, yêu cầu điều chỉnh thông số thở máy.

Lịch sử phát triển

Tiền thân của nội soi ổ bụng xuất phát từ “celioscopy” do Georg Kelling thực hiện trên chó năm 1901 bằng khí CO₂ để quan sát ổ bụng. Đến 1910, Hans Christian Jacobaeus tiến hành nội soi ổ bụng đầu tiên trên người để chẩn đoán lao màng bụng.

Bước ngoặt lớn diễn ra năm 1987 khi phẫu thuật nội soi cắt túi mật do Mouret và cộng sự công bố trên New England Journal of Medicine, đánh dấu phẫu thuật nội soi trở thành chuẩn mực trong phẫu thuật tiêu hóa :contentReference[oaicite:0]{index=0}. Tiếp theo, các phát minh về trocars xoay, camera HD, năng lượng cao tần (electrosurgery) và robot Da Vinci đã mở rộng phạm vi ứng dụng.

Hiện nay, phẫu thuật nội soi đã đạt mức độ phức tạp cao, bao gồm phẫu thuật ung thư giai đoạn muộn, ghép tạng và can thiệp đa tạng. Việc kết hợp hình ảnh 3D, công nghệ thực tế ảo tăng cường (AR) và trí tuệ nhân tạo đang là xu hướng nghiên cứu tiên tiến.

Các loại nội soi ổ bụng

• Nội soi chẩn đoán: xác định nguyên nhân đau bụng cấp, viêm ruột thừa, lao màng bụng, ung thư giai đoạn sớm.
• Nội soi điều trị: cắt túi mật, cắt ruột thừa, sửa chữa thoát vị, phẫu thuật cắt u tụy, nối thông ruột.
• Nội soi robot hỗ trợ: sử dụng hệ thống robot Da Vinci, nâng cao độ chính xác, giảm rung tay và tăng tầm với.
• Nội soi hỗ trợ qua da (NOTES): tiếp cận qua đường tự nhiên như âm đạo, hậu môn, tránh vết rạch trên da.

Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định chính: Các trường hợp thường gặp bao gồm viêm ruột thừa cấp tính, sỏi túi mật và viêm túi mật mạn, thoát vị bẹn, u buồng trứng hoặc tử cung lành tính, vô sinh cơ học khi đánh giá dị tật ống dẫn trứng, và ung thư tiêu hóa giai đoạn sớm (ví dụ ung thư dạ dày giai đoạn IA–IB). Nội soi chẩn đoán còn giúp đánh giá phân giai đoạn khối u thông qua sinh thiết trực tiếp (ASGE).

Chống chỉ định tuyệt đối: - Suy tim – phổi nặng, không dung nạp áp lực pneumoperitoneum.
- Tăng áp lực nội sọ đột ngột hoặc có khối máu tụ nội sọ.
- Nhiễm trùng ổ bụng lan tỏa chưa kiểm soát.
- Tiền sử dính phúc mạc rộng, nhiều lần phẫu thuật lớn trong ổ bụng (dễ dẫn đến tai biến chọc nhầm tạng).

Chống chỉ định tương đối:

• Suy gan mất bù, xơ gan cổ trướng nặng.
• Tăng huyết áp động mạch phổi.
• Béo phì độ III (BMI ≥ 40 kg/m2) có thể làm giảm tầm nhìn và thao tác.
• Thai kỳ ba tháng đầu (do ảnh hưởng CO₂ và pneumoperitoneum lên thai).

Việc cân nhắc chỉ định cần phối hợp đa chuyên khoa giữa phẫu thuật, gây mê và hồi sức để đánh giá rủi ro và lợi ích.

Chuẩn bị trước mổ

Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng: Khám tổng quát tập trung vào chức năng tim–phổi, đo SpO₂, siêu âm ổ bụng hoặc CT-scan nếu nghi ngờ áp xe hoặc khối u lớn. Xét nghiệm công thức máu, đông máu, chức năng thận, chức năng gan và điện giải đồ.

Chế độ ăn uống và tiêu hóa: - Nhịn ăn ít nhất 6–8 giờ trước mổ để giảm nguy cơ hít sặc. - Chuẩn bị ruột với các thuốc thụt tháo hoặc dung dịch polyethylene glycol khi phẫu thuật đại trực tràng (ACS Bowel Prep).

Chuẩn bị kỹ thuật:

• Chọn trocar và ống soi phù hợp (5 mm, 10 mm hay 12 mm) tùy can thiệp.
• Kiểm tra máy bơm CO₂, monitor huyết áp xâm lấn, máy thở, nguồn năng lượng cao tần (electrocautery) và dụng cụ cầm tay.
• Đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg hoặc ngửa đầu cao tùy vị trí phẫu thuật để tối ưu tầm nhìn.

Gây mê toàn thân kết hợp giảm đau tiền thủ thuật bằng thuốc giảm đau thần kinh trung ương (ví dụ fentanyl) và giãn cơ (ví dụ rocuronium) để hạn chế cử động cơ hoành.

Kỹ thuật phẫu thuật

Thiết lập pneumoperitoneum: Rạch da ngang 1 cm tại rốn, luồn trocar chính và bơm CO₂ đến áp lực 12–15 mmHg. Theo dõi áp lực liên tục để tránh biến chứng huyết động.

Đặt trocar phụ và quan sát: Dưới hướng dẫn camera, tạo thêm 2–4 trocar phụ cách rốn 5–10 cm, vị trí tùy mục tiêu phẫu thuật (hạ sườn phải cho cắt túi mật, vị trí MacBurney cho ruột thừa).

Can thiệp chính:

1. Sử dụng kẹp (graspers) để nâng và cố định tạng.
2. Dụng cụ cắt (scissors/electrocautery) để tách, cắt mô, bóc tách.
3. Máy khâu thủ công hoặc súng kẹp (stapler) để nối hoặc cắt ruột, mạch máu.

Hoàn thiện và đóng vết mổ: Rút dụng cụ, xả khí qua trocar chính, khâu da từng lớp. Đặt dẫn lưu (nếu cần) để theo dõi và phòng dịch ổ bụng tích tụ.

Lợi ích và hạn chế

Lợi ích nổi bật:

• Ít đau sau mổ do vết rạch nhỏ.
• Thời gian nằm viện trung bình 1–3 ngày so với 5–7 ngày mổ mở.
• Phục hồi chức năng tiêu hóa nhanh, sớm ăn uống trở lại.
• Giảm nhiễm trùng vết mổ, thẩm mỹ tốt.

Hạn chế và thách thức:

• Đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và kỹ năng phối hợp tay–mắt tốt.
• Chi phí dụng cụ và thiết bị cao hơn mổ mở.
• Không phù hợp với một số trường hợp dính phúc mạc nặng hoặc khối u lớn.

Biến chứng và xử trí

Biến chứng thường gặp: - Tổn thương mạch máu (động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới). - Tổn thương tạng rỗng (ruột non, đại tràng, bàng quang). - Khí dưới da (subcutaneous emphysema), tăng CO₂ huyết.

Biến chứng muộn: - Hẹp eo ruột do dính. - Viêm túi mật còn sót hoặc rò mật. - Viêm phúc mạc do rò dịch ruột.

Xử trí:

• Chuyển mổ hở khi mất kiểm soát chảy máu hoặc tổn thương tạng lớn.
• Điều chỉnh thông số máy thở, tăng thông khí để giảm PaCO₂.
• Kháng sinh phổ rộng phòng ngừa nhiễm trùng.
• Theo dõi sát huyết áp, SpO₂ và siêu âm ổ bụng tái khám sau mổ.

Tài liệu tham khảo

1. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. “Guidelines for the Use of Laparoscopy.” ASGE, 2024. https://www.asge.org/home
2. American College of Surgeons. “Bowel Preparation for Colon Surgery.” ACS, 2023. https://www.facs.org/education/resources/medical-students/glossary/bowel-prep/
3. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. “Guidelines for Laparoscopic Surgery.” SAGES, 2024. https://www.sages.org/publications/guidelines/
4. Lee L. et al. “Complications of Laparoscopic Surgery: Mechanisms and Management.” Journal of Clinical Anesthesia, 2022.
5. Smith J., Brown L. “Enhanced Recovery After Surgery in Laparoscopic Procedures.” Surgical Endoscopy, 2023.
6. National Institutes of Health. “Laparoscopy in Uterine Factor Infertility.” NIH, 2021. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534821/